Remiss - från vårdgivare Remitterande tandläkares uppgifterFörnamn (remitterande tandläkare)* Efternamn (remitterande tandläkare)* Adress (remitterande klinik)* Postnummer (remitterande klinik)* Ort (remitterande klinik)* Telefonnummer (remitterande klinik)*Klinikens namn* E-post (remitterande klinik)* Klinisk diagnos och problemställning*Kort anamnes - status*Kommentar*OBS! Tryck på "nästa formulär" för att skicka in patientens uppgifter. Notera att remissen inte är fullständig förrän nästa formulär fylls i. Δ
